Lajme

Faleminderit që vizituat Nature.com.Versioni i shfletuesit që po përdorni ka mbështetje të kufizuar për CSS.Për përvojën më të mirë, ju rekomandojmë të përdorni një shfletues të përditësuar (ose çaktivizoni modalitetin e përputhshmërisë në Internet Explorer).Ndërkohë, për të siguruar mbështetje të vazhdueshme, ne do ta bëjmë faqen pa stile dhe JavaScript.
Ne ekzaminuam vlerën e monitorimit dinamik me ultratinguj pranë shtratit të diametrit të venës kava inferiore (IVCD) dhe kolapsit të nuhatjes (indeksi i kolapsit të venës cava inferiore [IVCCI]) në menaxhimin e dehidrimit te pacientët në terapi të kombinuar të zëvendësimit të veshkave (CRRT).Dështimi i zemrës dhe dështimi akut i zemrës.U zgjodhën gjithsej 90 pacientë me insuficiencë renale dhe akute të zemrës, të cilët morën CRRT në njësinë e kujdesit intensiv (ICU) nga janari 2019 deri në qershor 2021. Sipas metodave të ndryshme për vlerësimin e vëllimit të gjakut, pacientët u ndanë rastësisht në grupin e ultrazërit, grupin e përvojës. dhe një grup kontrolli.Krahasuam nivelet e pararendësit të kreatininës, kaliumit dhe peptidit natriuretik N-terminal të trurit (NT-proBNP), kohën e përmirësimit të simptomave të dështimit të zemrës, kohën për CRRT, përdorimin e ventilatorit, kohëzgjatjen e qëndrimit në ICU, përdorimin e vazopresorit dhe sëmundshmërinë në grup.ngjarje të padëshiruara. Nuk kishte dallime të rëndësishme në nivelet e kreatininës, kaliumit dhe NT-proBNP në serum në krahasimet në çift midis grupeve para dhe pas CRRT (P > 0.05). Nuk kishte dallime të rëndësishme në nivelet e kreatininës, kaliumit dhe NT-proBNP në serum në krahasimet në çift midis grupeve para dhe pas CRRT (P > 0.05). Nuk është shumë e rëndësishme për t'u shlyer në përmbajtjen e kreatiinës në sыvorotke, kalium dhe NT-proBNP në lidhje me grupet e grupeve deri dhe pas PZPT (P > 0,05). Nuk kishte dallime të rëndësishme në nivelet e kreatininës, kaliumit dhe NT-proBNP në serum në krahasimet në çift midis grupeve para dhe pas CRRT (P > 0.05). CRRT前后各组血清肌酐、血钾、NT-proBNP水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。 CRRT前后各组血清肌酐、血钾、NT-proBNP水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。 Nuk është një gjë e përbashkët e përbashkët në përmbajtjen e tyre të kreatinës, kalimin e sistemit dhe NT-proBNP midis grupeve deri dhe pas PZPT (P>0,05). Nuk kishte asnjë ndryshim domethënës në nivelet e kreatininës, kaliumit në serum dhe niveleve të NT-proBNP midis grupeve para dhe pas CRRT (P>0.05).Koha për përmirësimin e simptomave të dështimit të zemrës, koha e CRRT dhe qëndrimi në ICU ishin më të ulëta në grupet me ultratinguj dhe përvojë sesa në grupin e kontrollit; diferencat ishin statistikisht të rëndësishme (P <0.05). diferencat ishin statistikisht të rëndësishme (P <0.05). различия были статистически значимыми (P < 0,05). diferencat ishin statistikisht të rëndësishme (P <0.05).差异有统计学意义（P <0,05）.差异有统计学意义（P <0,05）. Разница была статистически значимой (P <0,05). Diferenca ishte statistikisht e rëndësishme (P<0.05). Kohëzgjatja e përdorimit të ventilatorit ishte më e ulët në grupet e ultrazërit dhe të përvojës krahasuar me grupin e kontrollit, me një ndryshim statistikisht domethënës midis grupit të ultrazërit dhe grupit të kontrollit (P <0.05). Kohëzgjatja e përdorimit të ventilatorit ishte më e ulët në grupet e ultrazërit dhe të përvojës krahasuar me grupin e kontrollit, me një ndryshim statistikisht domethënës midis grupit të ultrazërit dhe grupit të kontrollit (P <0.05). Vazhdimësia e përdorimit të IVL nuk është në grupin e UZI dhe për të kontrolluar grupin e një grupi të madh të ushqimit në grupe UZI dhe kontrolluese (P <0,05). Kohëzgjatja e përdorimit të ventilatorit ishte më e ulët në grupet me ultratinguj dhe eksperiencë krahasuar me grupin e kontrollit, me një ndryshim statistikisht domethënës midis grupit të ultrazërit dhe grupit të kontrollit (P<0.05).超声组和体验组呼吸机使用时间低于对照组，超声组与对照组比较差异0. P <0,05). Shfrytëzimi i IVL në grupin UZI dhe opыtnoy në grupin Bыlo më pak, në grupin e kontrollit, një grup mes grupit UZI dhe kontrollin e grupit të grupit të kontrollit të grupit të grupeve të tjera (P <0,05). Koha e përdorimit të ventilatorit në grupin amerikan dhe në grupin eksperimental ishte më e shkurtër se në grupin e kontrollit dhe diferenca midis grupit amerikan dhe grupit të kontrollit ishte statistikisht domethënëse (P <0.05).Koha e aplikimit të vazopresorëve si në grupin e ultrazërit ashtu edhe në atë të kontrollit ishte më e vogël se në grupin eksperimental; diferenca ishte statistikisht e rëndësishme (P <0.05). diferenca ishte statistikisht e rëndësishme (P <0.05). Разница была статистически значимой (P <0,05). Diferenca ishte statistikisht e rëndësishme (P<0.05).差异有统计学意义（P <0,05）.差异有统计学意义（P <0,05）. Разница была статистически значимой (P <0,05). Diferenca ishte statistikisht e rëndësishme (P<0.05).Grupi i ultrazërit kishte një incidencë më të ulët të ngjarjeve të padëshiruara në krahasim me grupin eksperimental dhe atë të kontrollit; diferenca ishte statistikisht e rëndësishme (P <0.05). diferenca ishte statistikisht e rëndësishme (P <0.05). Разница была статистически значимой (P <0,05). Diferenca ishte statistikisht e rëndësishme (P<0.05).差异有统计学意义（P <0,05）.差异有统计学意义（P <0,05）. Разница была статистически значимой (P <0,05). Diferenca ishte statistikisht e rëndësishme (P<0.05).Monitorimi dinamik me ultratinguj i EFA dhe kolapsit të hundës mund të vlerësojë me saktësi gjendjen e vëllimit të gjakut dhe të japë rekomandime për korrigjimin e dehidrimit në CRRT dhe lehtësimin e shpejtë të simptomave të dështimit të zemrës në pacientët me insuficiencë renale dhe akute të zemrës.
Insuficienca renale e lidhur me insuficiencën akute të zemrës është një sëmundje klinikisht kritike e karakterizuar nga përparimi i shpejtë i sëmundjes, qëndrimi i zgjatur në spital dhe vdekshmëria e lartë, e cila kërcënon seriozisht sigurinë e pacientit.Në praktikën klinike, strategjia kryesore e trajtimit është lehtësimi i simptomave të dështimit të zemrës, duke përfshirë kardiotonikë, diuretikë dhe vazodilatorë.Megjithatë, për shkak të insuficiencës renale, metabolitët e akumuluar dhe vëllimi i gjakut në këta pacientë nuk mund të ekskretohen përmes veshkave.Hipertensioni dhe kongjestioni shpesh reagojnë dobët vetëm ndaj diuretikëve dhe vazodilatorëve konvencionale, ndërsa terapia e vazhdueshme e zëvendësimit të veshkave (CRRT) mund të riparojë dëmtimin e veshkave përmes pastrimit të gjakut kardiopulmonar, heqjes së vazhdueshme të metabolitëve dhe vëllimit të tepërt të gjakut nga trupi, duke reduktuar kështu dështimin kardiovaskular para dhe pas operacionit.ushtrime që përmirësojnë në mënyrë efektive simptomat dhe gjendjen e përgjithshme të pacientëve me dështim të zemrës3.
Megjithatë, përdorimi klinik i CRRT shpesh shkakton komplikime të ndryshme, ndër të cilat kryesore është hipotensioni arterial4,5.Studimet kanë treguar se shkalla e reduktimit të vëllimit të gjakut është një shkak i rëndësishëm i ndryshimeve në presionin e gjakut gjatë CRRT.Dehidrimi i tepërt dhe i shpejtë tejkalon kthimin e lëngjeve intersticiale duke rezultuar në hipovolemi dhe hipotension efektiv6.Vlerësimi i duhur i statusit të vëllimit të gjakut të pacientit gjatë CRRT dhe hartimi i një regjimi optimal të dehidrimit është një sfidë me të cilën përballen klinicistët.
Vitet e fundit, monitorimi me ultratinguj i diametrit të venës cava inferiore (SVC) dhe ndryshueshmërisë së tij (NSAID dhe kolapsi i erës, indeksi i kolapsit të vena cava inferiore [IVVC]) është përdorur për shkak të avantazheve të tij intuitive, të sakta, jo invazive dhe të riprodhueshme.Studimet e mëparshme kanë sugjeruar përdorimin e IVCD si një pikë referimi për vlerësimin e statusit të vëllimit të gjakut tek pacientët7,8,9 por ka më pak raporte të përdorimit të CRRT në pacientët me insuficiencë renale të komplikuar nga dështimi akut i zemrës.Kështu, ne synuam të hetojmë aplikimin klinik të monitorimit dinamik pranë shtratit të NSAID-ve dhe NSAID-ve për të korrigjuar dehidratimin gjatë CRRT në pacientët me insuficiencë renale të komplikuar nga dështimi akut i zemrës.
Ky studim miratoi një dizajn të mundshëm të kontrolluar të rastësishëm dhe u miratua nga Komiteti i Etikës së Kërkimit Biomjekësor të Spitalit të Dytë të Bashkuar të Universitetit Nanchang.Studimi është kryer në përputhje me udhëzimet dhe rregulloret përkatëse.Të gjithë pacientët u informuan për përfitimet dhe rreziqet e mundshme.Të gjithë pacientët morën pëlqimin e informuar me shkrim.
Ne zgjodhëm 90 pacientë me insuficiencë renale të kombinuar me dështim akut të zemrës që kërkon CRRT, të cilët u shtruan në njësinë e kujdesit intensiv (ICU) të spitalit tonë nga janari 2019 deri në qershor 2021. Mosha mesatare e pjesëmarrësve ishte 68,23±11.41 vjeç, 28 gra dhe 62 burra.
Ne përfshimë pacientët e mëposhtëm: (1) të moshës ≥18 vjeç dhe ≤80 vjeç;(2) rënë dakord me KRRT-në;(3) në përputhje me “Udhëzimet paraprake për diagnostikimin dhe trajtimin e dështimit akut të zemrës me rezultate të përgjithshme të përmirësuara në sëmundjen e veshkave (2019)” Kriteret diagnostike për dështimin e zemrës.
Ne përjashtuam pacientët me ndonjë nga të mëposhtmet: (1) një histori malinje ose sëmundje psikiatrike;(2) një histori e sëmundjeve të lindura të zemrës, kardiomiopatisë hipertrofike ose hipertensionit pulmonar;(3) funksioni i dëmtuar i koagulimit gjatë 3 muajve të fundit.gjakderdhje viscerale ose gastrointestinale ose kundërindikacione për terapinë antikoagulante të heparinës;(4) Koha CRRT ≤ 12 orë;(5) Ultratingulli nuk mund të zbulojë vena kava inferiore, duke rezultuar në mungesë të të dhënave;(6) shoku kardiogjen ose fraksioni i derdhjes kardiake ≤ 50%.
Pacientët u ndanë rastësisht në tre grupe (ekografi, eksperimental dhe kontroll) duke përdorur një tabelë me numra të rastësishëm.Secili grup përfshinte 30 pacientë.Nuk kishte dallime të rëndësishme statistikisht midis tre grupeve për gjininë, moshën, gjendjen akute fiziologjike dhe shkallën II të sëmundjes kronike dhe karakteristikat e pjesëmarrësve ishin të krahasueshme midis grupeve në fillim (Tabela 1).
Për të filluar CRRT, mjekët e shtrijnë pacientin në shpinë dhe i ekspozojnë gjoksin dhe barkun e tyre.Zona nga IVCD deri te procesi xiphoid u mat më pas duke përdorur një sondë me grup konveks 3,5 MHz të instrumentit me ultratinguj doppler me ngjyra Mindray M7.Ciklet e shumëfishta të frymëmarrjes u regjistruan duke përdorur ultratinguj të modalitetit M në një distancë prej 2.0 cm nga zemra e djathtë përgjatë venës kava inferiore.Diametri maksimal fund-inspirator (IVCDmax) dhe diametri minimal i fundit-ekspirator (IVCDmin) u matën njëkohësisht.IVCD përkufizohet si IVCDmax dhe IVCCI llogaritet duke përdorur formulën e mëposhtme: (IVCDmax-IVCDmin)/IVCDmax×100%.Të gjitha ekzaminimet u kryen nga një ekip specialistësh ekografik, i përbërë nga mjekë me kualifikim ekografik.Të gjithë mjekët marrin të njëjtin trajnim për kontrollin e cilësisë për të siguruar mbledhjen e plotë të të dhënave me ultratinguj. Bazuar në IVCD të matur nga mjeku kryesor i ultrazërit si vlera e vërtetë konvencionale, analiza para eksperimentit tregoi një gabim relativ për matjet IVCD nga mjekë të ndryshëm prej < 0,05 dhe një gabim relativ të matjeve IVCD nga i njëjti mjek në periudha të ndryshme kohore të < 0.02. Bazuar në IVCD të matur nga mjeku kryesor i ultrazërit si vlera e vërtetë konvencionale, analiza para eksperimentit tregoi një gabim relativ për matjet IVCD nga mjekë të ndryshëm prej < 0,05 dhe një gabim relativ të matjeve IVCD nga i njëjti mjek në periudha të ndryshme kohore të < 0.02. Në bazë të fjalës së parë të rastit UZI MZK, si kushtno istinnogo значения, предэксperimentalьный analiz pokazal nga nostalьную gabimность измерения МЖК разными врачами < 0,05 dhe относительную од 0,05 и относительную, 20,05. Bazuar në MFA të matur nga mjeku i ultrazërit të kokës si një vlerë e vërtetë kushtimisht, analiza paraeksperimentale tregoi një gabim relativ në matjen e MFA nga mjekë të ndryshëm < 0,05 dhe një gabim relativ në matjen e MFA nga i njëjti mjek në periudha të ndryshme kohore < 0,02 .以 超声 主任 医师 测量 的 ivcd 为 常规 真值 实验 前 分析 表明 不同 医师 ivcd 测量 的 误差 <0.05 ， 同 一 医师 时间 段 段 段 段 测量 的 相对 误差 误差 误差 误差 误差 误差 误差 误差 误差 误差 误差 误差 误差 误差 误差 误差 误差 误差 相对 相对 相对 相对 相对 相对 相对 相对 相对 相对 相对 相对 相对 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 测量以 超声 主任 医师 测量 的 ivcd 为 常规 ， 实验 前 分析 表明 医师 医师 医师 vvcd 测量 的 误差 误差 误差 <0.05 ， 一 医师 不同 时间 段 IVCD 测量 的 相对 <0.02。 <0.02。 Prinimat për kushtную истинную величину МЖК, измеренную главным врачом УЗИ, предэкспериментальный analiz poказal, что относительная gabimность измерения МЖК разными врачами составляет од <0,05, погрешно, а относительни. Duke marrë si një vlerë të vërtetë të kushtëzuar të MFA-së të matur nga mjeku kryeekografik, analiza paraeksperimentale tregoi se gabimi relativ i matjes së MFA-së nga mjekë të ndryshëm është <0.05, dhe gabimi relativ i matjes së MFA-së nga i njëjti mjek në periudha të ndryshme kohore ishte <0.02.Koha e matjes për secilën metodë tejzanor është afërsisht 10 deri në 15 minuta.Çdo tregues është matur 3 herë dhe është llogaritur vlera mesatare.Mjekët korrigjuan dehidratimin sipas IVCD dhe IVCCI duke përsëritur procedurën e mësipërme çdo 4 orë derisa CRRT të ndërpritet.
Statusi i vëllimit të gjakut u vlerësua sipas udhëzimeve praktike të Shoqatës Britanike të Ekokardiografisë10: IVCD ≤ 2.1 cm me IVCCI > 50%, e përcaktuar si status me volum të ulët; Statusi i vëllimit të gjakut u vlerësua sipas udhëzimeve praktike të Shoqatës Britanike të Ekokardiografisë10: IVCD ≤ 2.1 cm me IVCCI > 50%, e përcaktuar si status me volum të ulët; Statusi i vlerësimeve të përbashkëta me rekomandimet praktike të Britanisë së Madhe10: IVCD ≤ 2,1 cm me IVCCI > 50%, kjo është e qartë për statusin e ulët; Statusi i vëllimit të gjakut u vlerësua sipas rekomandimeve praktike të Shoqatës Britanike të Ekokardiografisë10: IVCD ≤ 2.1 cm me IVCCI > 50%, që u përcaktua si status i volumit të ulët;根据英国超声心动图学会的实用指南评估血容量状态10：IVCD ≤ 2,1 cm 且IVCCI 且IVCCI > 50% Sipas udhëzuesit praktik të vlerësimit të statusit të vëllimit të gjakut nga shoqëria e ultrasonografisë në Mbretërinë e Bashkuar10: IVCD ≤ 2,1 cm 且IVCCI > 50%, e përcaktuar si status i volumit të ulët; Vërejtje e plotë e rekomandimeve praktike në Britaninë e Madhe10: IVCD ≤ 2,1 cm dhe IVCCI > 50%, përcaktohet si statusi i përgjithshëm; Vlerësimi i vëllimit të gjakut sipas rekomandimeve praktike të Shoqatës Britanike të Ekokardiografisë10: IVCD ≤ 2.1 cm dhe IVCCI > 50%, e përcaktuar si status hipovolemik; IVCD ≤ 2,1 cm me IVCCI < 50% ose IVCD > 2,1 cm me IVCCI > 50%, e përcaktuar si një status vëllimi i balancuar; IVCD ≤ 2,1 cm me IVCCI < 50% ose IVCD > 2,1 cm me IVCCI > 50%, e përcaktuar si një status vëllimi i balancuar; IVCD ≤ 2,1 cm për IVCCI < 50% ose IVCD > 2,1 cm për IVCCI > 50%, что определяется как состояние балансированного объема; IVCD ≤ 2,1 cm me IVCCI < 50% ose IVCD > 2,1 cm me IVCCI > 50%, që përkufizohet si status i balancuar në vëllim; IVCD ≤ 2,1 cm 且IVCCI < 50% 或IVCD > 2,1 cm 且IVCCI > 50%，定义为平衡容积状态； IVCD ≤ 2,1 cm 且IVCCI < 50% ose IVCD > 2,1 cm 且IVCCI > 50%, e përcaktuar si gjendje vëllimore e balancuar; IVCD ≤ 2,1 cm dhe IVCCI <50% ose IVCD> 2,1 cm dhe IVCCI> 50%, определяемые како состояние равновесного объема; IVCD ≤ 2,1 cm dhe IVCCI < 50% ose IVCD > 2,1 cm dhe IVCCI > 50%, e përcaktuar si një gjendje e vëllimit ekuilibër; dhe IVCD > 2.1 cm me IVCCI < 50%, e përcaktuar si një status me volum të lartë. dhe IVCD > 2.1 cm me IVCCI < 50%, e përcaktuar si një status me volum të lartë. dhe IVCD > 2,1 cm me IVCCI < 50%, что определяется как состояние большого объема. dhe IVCD > 2.1 cm me IVCCI < 50%, që përkufizohet si status me volum të lartë.和IVCD > 2,1 cm 且IVCCI < 50%，定义为高容量状态。和IVCD > 2,1 cm 且IVCCI < 50%, e përcaktuar si gjendje me kapacitet të lartë. dhe IVCD > 2,1 cm dhe IVCCI < 50%, что определяется како состояние большого объема. dhe IVCD > 2.1 cm dhe IVCCI < 50%, që përkufizohet si kusht i volumit të madh.Diureza ditore e njerëzve të shëndetshëm është 1500-2000 ml.Për lehtësinë e llogaritjeve, diureza normale ditore përcaktohet si 1800 ml, me një diurezë mesatare prej 300 ml çdo 4 orë.Eksperimentet e mëparshme paraprake kanë treguar se nëse vëllimi i dehidrimit tejkalon vëllimin normal të urinës me 4 herë gjatë 4 orëve në një gjendje vëllimi të lartë, frekuenca e komplikimeve rritet ndjeshëm;nëse e tejkalon vëllimin normal të urinës me 2 herë, koha e përmirësimit të simptomave të dështimit të zemrës dhe shpeshtësia e komplikimeve janë rritur ndjeshëm.Në kushtet e ekuilibrit të vëllimit, frekuenca e komplikimeve u rrit ndjeshëm kur vëllimi i dehidrimit tejkalonte 2 herë vëllimin normal të urinës gjatë 4 orëve, dhe koha për përmirësimin e simptomave të dështimit të zemrës u rrit ndjeshëm kur vëllimi i dehidrimit ishte i njëjtë me vëllimi normal i urinës..Vëllimi i synuar i dehidrimit gjatë 4 orëve u vendos në nivelin 1000 ml në pacientët me hipervolemi dhe 500 ml në pacientët me vëllim të ekuilibruar të gjakut.Për shkak se dehidratimi i vazhdueshëm në gjendjen hipovolemike mund të çojë në hipotension dhe hidratimi përkeqëson simptomat e dështimit të zemrës, klinikët e rregullojnë objektivin e dehidrimit 4-orësh në 0 ml për pacientët hipovolemikë (CRRT dehidrim 4-orësh = objektiv dehidrimi 4-orësh + 4-orë pritje – diurezë 4-orëshe).
Mjekët korrigjuan për dehidratimin duke përdorur një shkallë të zakonshme empirike të bazuar në rrahjet e zemrës, presionin mesatar arterial, presionin venoz qendror dhe sëmundjet pulmonare pas CRRT (Tabela 2).
Vlerësimet bëheshin çdo 4 orë nga fillimi i CRRT derisa pacienti u ndihmua të zbriste nga pajisja.Mjeku klinik rregulloi objektivin e dehidrimit 4 orësh në 1000 ml, 500 ml dhe 0 ml dhe shënoi 8-11, 4-7 dhe 0-3 (NRRT në 4 orë = objektiv 4 orë) Vëllimi + marrja 4 orë - urinë 4-orëshe prodhimi).
Nga fillimi i CRRT deri në ndërprerjen e barit, objektivi i dehidrimit ishte konstant në 100 ml/h dhe asnjë vëllim nuk u vlerësua gjatë trajtimit (dehidratimi i CRRT në 4 orë = dehidratimi i synuar në 4 orë + marrja në 4 orë).h) h – diureza 4 h).
Përveç masave të synuara eksperimentale të mësipërme për korrigjimin e dehidrimit, të tre grupet e pacientëve morën trajtim homogjen, duke përfshirë trajtimin e sëmundjes themelore, regjimin anti-infektiv, menaxhimin e rrugëve të frymëmarrjes, strategjinë e ventilimit mekanik, mirëmbajtjen e vëllimit të lëngjeve dhe balancën e elektroliteve (4.0 mmol) ) /l < kalium < 5,3 mmol/l), terapi medikamentoze, plotësim me lëng koloidal si albumina (për të ruajtur nivelet e albuminës > 3,5 g/l) dhe mbështetje ushqyese.
Të tre grupet e pacientëve u trajtuan me të njëjtin pastrues gjaku (sistemi PrismaFlex) dhe të njëjtin regjim CRRT (regjim CVVHD).Të gjithë pacientët morën heparinë ekstrakorporale për antikoagulim lokal dhe neutralizimin e protaminës.Mjekët rregullojnë dozat e heparinës dhe protaminës në bazë të katër parametrave të koagulimit të gjakut (koha e pjesshme e tromboplastinës së aktivizuar mbahet brenda 1-1,5 herë normale).Në CPT, fluksi i gjakut u mbajt në 150-200 ml/min dhe fluksi i dializës u mbajt në 2000 ml/h (formulimi i dializës: kripur 2000 ml; vëllimi steril i injektimit 1000 ml; tretësirë ​​glukoze 50% 10 ml; 10% kripur, 20 ml; sulfat magnezi, 2,5 ml; 10% klorur kaliumi, 7,5 ml; bikarbonat natriumi, 45 ml; klorur kalciumi periferik, 10 ml/orë).
Kur pacienti zhvillon hipotension, ndaloni menjëherë dehidratimin dhe administroni lëngje intravenoze dhe vazopresorë (përfshirë norepinefrinën dhe dopaminën) sipas nevojës për të mbajtur presionin arterial mesatar të pacientit mbi 65 mmHg.
Nivelet e kreatininës në serum, kaliumit dhe peptidit natriuretik pro-trurit N-terminal (NT-proBNP) u matën 24 orë para dhe pas CRRT.Koha për përmirësimin e dështimit të zemrës, koha për CRRT, koha për përdorimin e ventilatorit, koha për qëndrimin në njësinë e kujdesit intensiv, koha për përdorimin e vazopresorit dhe normat e efekteve anësore (përfshirë hipotensionin, aritmitë dhe delirin, por jo ritmin malinj) u mblodhën gjatë shtrimit në spital.) të dhëna.Njësia e kujdesit intensiv.Frekuenca e ngjarjeve të padëshiruara u llogarit në bazë të faktit nëse ngjarjet e padëshiruara ndodhën në pacientët e regjistruar.
Përmirësimi i simptomave: Sipas Klasifikimit të Nju Jorkut të Funksionit të Zemrës, shtrëngimi në gjoks dhe dispnea u përmirësuan në shkallën 1, dhe frekuenca e ekspektorimit të pështymës me shkumë rozë u ul me 20% në krahasim me vlerësimin e mëparshëm (duke përjashtuar pacientët me intubacion endotrakeal), simptomat konsideroheshin të përmirësuara.
Monitorimi i përmirësuar: 20% reduktim i ritmit të zemrës, ritmit të frymëmarrjes, presionit venoz qendror ose presionit mesatar arterial.
Mjekët kryejnë vlerësime për orë dhe kur pacientët plotësojnë të tre kriteret e mësipërme, dështimi i tyre i zemrës konsiderohet të jetë përmirësuar.
Analiza statistikore u krye duke përdorur softuerin SPSS 22.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA).Të dhënat e vazhdueshme shprehen si mesatare ± devijim standard.Të dhënat kategorike përshkruhen si frekuenca dhe përqindje.Dallimet midis dy grupeve u vlerësuan duke përdorur testin Student t për variablat e vazhdueshme ose testin chi-square për variablat kategorike. Rëndësia statistikore u vendos në P <0.05. Rëndësia statistikore u vendos në P <0.05. Статистическая значимость была установлена ​​во уровне P <0,05. Rëndësia statistikore u vendos në P<0.05.统计学显着性设定为P < 0,05.统计学显着性设定为P < 0,05. Статистическая значимость была установлена ​​во уровне P <0,05. Rëndësia statistikore u vendos në P<0.05.
Nivelet e kreatininës, kaliumit dhe NT-proBNP në serum në të tre grupet u ulën brenda 24 orëve nga CRRT. Dallimet brenda grupeve ishin statistikisht të rëndësishme (P <0.05), megjithëse nuk kishte dallime domethënëse në krahasimet në çift midis tre grupeve (P > 0.05) (Tabela 3). Dallimet brenda grupeve ishin statistikisht të rëndësishme (P <0.05), megjithëse nuk kishte dallime domethënëse në krahasimet në çift midis tre grupeve (P > 0.05) (Tabela 3). Distribution in the groupp были статистически значимыми (P < 0,05), hотя при попарном сравнении меѓу тремя gruppami nuk e publikon suщestvennых различий (P > 0,05) (tabela 3). Dallimet brenda grupeve ishin statistikisht të rëndësishme (P <0.05), megjithëse nuk kishte dallime domethënëse midis tre grupeve kur u krahasuan në çift (P > 0.05) (Tabela 3).组内差异具有统计学意义（P < 0,05），但三组之间的成对比较无显着差））（着差5＂0））（30（P弡组内差异具有统计学意义（P < 0,05），但三组之间的成对比较无显着差））（着差5＂0））（30（P弡 Dispozitat e grupit janë artikujt e rëndësishëm (P <0,05), por nuk janë të përfshira në grupin e grupeve të përbashkëta publike (P> 0,05) (tabela 3). Dallimet brenda grupeve ishin statistikisht të rëndësishme (P <0.05), por krahasimet në çift midis tre grupeve nuk ishin dukshëm të ndryshme (P > 0.05) (Tabela 3).Për të vizualizuar më mirë ndryshimet e volumit, ne gjithashtu vizatuam ndryshimet në NT-proBNP, IVCD dhe IVCCI (Figurat 1 dhe 2).
Dinamika e vlerave mesatare të IVKD dhe IVKKI të CPT-së së parë në grupin e ultrazërit prej 30 pacientësh pas shtrimit në ICU
Koha e përmirësimit të dështimit të zemrës, koha e CRRT dhe qëndrimi në ICU ishin dukshëm më të ulëta në grupin e ultrazërit dhe përvojës sesa në grupin e kontrollit. Dallimet ishin statistikisht të rëndësishme (P < 0.05), ndërsa nuk kishte dallime të rëndësishme në treguesit e mësipërm midis grupit të ultrazërit dhe përvojës (P > 0.05) (Fig. 3). Dallimet ishin statistikisht të rëndësishme (P < 0.05), ndërsa nuk kishte dallime të rëndësishme në treguesit e mësipërm midis grupit të ultrazërit dhe përvojës (P > 0.05) (Fig. 3). Различия были статистически значимыми (Р < 0,05), тогда како достоверных различий по вышеуказанным показателям между группами УЗИ и опыта не было (Р > 0,05) (ris. 3). Dallimet ishin statistikisht të rëndësishme (P < 0.05), ndërkohë që nuk kishte dallime të rëndësishme në parametrat e mësipërm midis grupit të ultrazërit dhe përvojës (P > 0.05) (Fig. 3).差异有统计学意义（P < 0.05），而超声组与体验组在上述指标上述指标义（P<0.05），而超声组与体验组在上述指标义（P差异有统计学意义（P < 0.05），而超声组与体验组在上述指标䉾上差异无义上差异无绌30异无组与体验组在上述指标䉾义（P Разница была статистически значимой (Р < 0,05), por ushqimi i duhur mes grupit të UZI dhe grupi i opыta по вышеуказанным показателям не было (Р > 0,05) (ris. 3). Diferenca ishte statistikisht e rëndësishme (P < 0.05), por nuk kishte dallim të rëndësishëm midis grupit të ultrazërit dhe grupit eksperimental për sa i përket parametrave të mësipërm (P > 0.05) (Fig. 3).
Kohëzgjatja e përdorimit të ALV si në grupin e ultrazërit ashtu edhe në grupin eksperimental ishte më e ulët se në grupin e kontrollit. Diferenca midis grupit të ekografisë dhe grupit të kontrollit ishte statistikisht e rëndësishme (P <0.05), ndërsa nuk u vu re asnjë ndryshim domethënës midis grupeve të përvojës dhe kontrollit, ose midis grupeve të përvojës dhe ultrazërit (P > 0.05). Diferenca midis grupit të ekografisë dhe grupit të kontrollit ishte statistikisht e rëndësishme (P <0.05), ndërsa nuk u vu re asnjë ndryshim domethënës midis grupeve të përvojës dhe kontrollit, ose midis grupeve të përvojës dhe ultrazërit (P > 0.05). Rruga mes ультразвуковой и контрольной группами была статистически значимой (P <0,05), тогда како меѓу opыtnoй dhe kontrollьной gruppami, dhe также меѓу опытной и ультразвуковой группами не наблюдаль >0,05. Diferenca midis grupit të ekografisë dhe grupit të kontrollit ishte statistikisht domethënëse (P <0.05), ndërsa nuk kishte dallim të rëndësishëm midis grupit të trajtimit dhe kontrollit dhe midis grupit të trajtimit dhe ultrazërit (P > 0.05).超声组 与 对照组 差异 有 意义 （（p <0.05） 而 经验组 与 对照组 或 经验组 与 超声组 之间 差异 无 统计学 意义 （p> 0.05。。超声组 与 对照组 差异 意义 （（p <0.05） 而 经验组 对照组 或 经验组 与 超声组 之间 之间 无 意义 （p> 0.05 。。 。。 。。 Zgjedhja e grupit të grupit të kontrollit dhe grupit të kontrollit është një artikull mbi 0,05 (P < 0,05), por nuk është pjesë e grupit të përbashkët të grupit të kontrollit dhe grupit të kontrollit ose të grupit të kontrollit dhe grupit të grupit UZI (P>). Dallimi midis grupit të ekografisë dhe grupit të kontrollit ishte statistikisht i rëndësishëm (P <0.05), por nuk kishte dallim domethënës midis grupit të studimit dhe grupit të kontrollit ose midis grupit të studimit dhe grupit me ultratinguj (P > 0.05).
Koha e përdorimit të vazopresorit në SHBA dhe grupet e kontrollit ishte më e shkurtër se në grupin e trajtimit dhe diferenca ishte statistikisht e rëndësishme (P <0.05), ndërkohë që nuk kishte dallim të rëndësishëm midis grupeve të SHBA dhe kontrollit (P > 0.05).) (Tabela 4).
Ngjarjet anësore ndodhën në 5 nga 30 pacientë në grupin e ultrazërit (5 me hipotension, 1 me aritmi), në 16 nga 29 pacientë në grupin e përvojës (16 me hipotension, 4 me aritmi dhe 1 me deliri) dhe në grupin e kontrollit : në grup ishin 16 raste nga 29 (7 raste hipotensioni, 8 raste aritmie, 6 raste deliri). Incidenca e ngjarjeve të padëshiruara në grupin e ultrazërit ishte dukshëm më e ulët se ajo në grupet e përvojës dhe të kontrollit, dhe diferenca ishte statistikisht e rëndësishme (P <0.05). Incidenca e ngjarjeve të padëshiruara në grupin e ultrazërit ishte dukshëm më e ulët se ajo në grupet e përvojës dhe të kontrollit, dhe diferenca ishte statistikisht e rëndësishme (P <0.05). Частота нежелательных явлений në grupin UZI былательно ниже, чем в опытной и контрольной группах, и разница была статистически значимой (P < 0,05). Incidenca e ngjarjeve të padëshiruara në grupin e ultrazërit ishte dukshëm më e ulët se në grupet eksperimentale dhe të kontrollit, dhe diferenca ishte statistikisht e rëndësishme (P <0.05).超声组不良事件发生率明显低于体验组和对照组，差异有统计学意义（0（P<0. P<0.05). Частота нежелательных явлений në grupin UZI былательно ниже, чем në grupin opыta dhe kontrollьnoy gruppe, и разница была статистически значимой (P<0,05). Incidenca e ngjarjeve të padëshiruara në grupin me ultratinguj ishte dukshëm më e ulët se në grupin eksperimental dhe atë të kontrollit, dhe diferenca ishte statistikisht e rëndësishme (P<0.05). Anasjelltas, diferenca midis grupeve të përvojës dhe kontrollit nuk ishte statistikisht domethënëse (P > 0.05) (Tabela 5). Anasjelltas, diferenca midis grupeve të përvojës dhe kontrollit nuk ishte statistikisht domethënëse (P > 0.05) (Tabela 5). Напротив, разница между опытной и контрольной группами не была статистически значимой (P > 0,05) (tab. 5). Përkundrazi, diferenca midis grupit eksperimental dhe atij të kontrollit nuk ishte statistikisht domethënëse (P > 0.05) (Tabela 5).相反，经验组和对照组之间的差异无统计学意义（P > 0,05）（表5）。相反，经验组和对照组之间的差异无统计学意义（P > 0,05）（表5）。 Напротив, разница между опытной группой и контрольной группой не была статистически значимой (P > 0,05) (tabela 5). Përkundrazi, diferenca midis grupit eksperimental dhe grupit të kontrollit nuk ishte statistikisht domethënëse (P > 0.05) (Tabela 5).
Dështimi i veshkave në kombinim me dështimin akut të zemrës përfshin procese komplekse patofiziologjike.Metabolitet dhe lëngjet e tepërta në trup nuk mund të ekskretohen nga veshkat e dëmtuara.Akumulimi i metabolitëve dhe lëngjeve trupore mund të rrisë ngarkesën kardiake dhe madje të çojë në dështim akut të zemrës11.
Ndërveprimi ndërmjet dështimit të veshkave dhe dështimit të zemrës përkeqësohet, duke formuar një rreth vicioz që përfundimisht çon në një përkeqësim të mprehtë të funksionit të zemrës dhe veshkave, gjë që kërcënon seriozisht sigurinë e pacientit12.Veshkat largojnë lëngjet dhe metabolitët e tepërt nga trupi për të përmirësuar gjendjen e pacientit13.Megjithatë, mënyra më e mirë për të arritur lehtësim të shpejtë dhe të sigurt të simptomave të dështimit të zemrës mbetet e paqartë.Prandaj, është shumë e rëndësishme që të vlerësohet saktë statusi i vëllimit të gjakut të pacientit në mënyrë që të lehtësohet korrigjimi i dehidrimit për CRRT.
Aktualisht, metodat kryesore për vlerësimin e vëllimit të gjakut përfshijnë përdorimin e kateterëve të arteries pulmonare, vlerësimin e pulsit (që tregon daljen e vazhdueshme kardiake), ekokardiografinë transezofageale dhe bioimpedancën14,15,16,17.Këto metoda kanë përparësi, por edhe shumë kufizime.Shumë klinicistë ende preferojnë të përdorin metoda të përgjithshme empirike për të vlerësuar vëllimin e gjakut të pacientit, si vlerësimi i peshës së thatë të pacientit, vlerësimi i pranisë së rales pulmonare ose edemës në ekstremitetet e poshtme dhe në fytyrë dhe vlerësimi i ndryshimeve në shenjat vitale.Megjithëse këto metoda janë të thjeshta dhe të lehta për t'u zbatuar, besueshmëria e tyre është e ulët dhe ato nuk mund të plotësojnë kërkesat e vlerësimit klinik të shpejtë, dinamik, të saktë dhe joinvaziv.
Ky studim përdori ultratinguj dhe metoda empirike për të matur vëllimin e gjakut në pacientët në grupet e ultrazërit dhe përvojës, dhe i krahasoi rezultatet me një grup kontrolli.Ne zbuluam se nivelet e kreatininës, kaliumit dhe NT-proBNP në serum u ulën në të tre grupet gjatë 24 orëve të CRRT dhe nuk kishte asnjë ndryshim domethënës midis tre grupeve, gjë që tregon se metodat e ndryshme të vlerësimit të vëllimit të gjakut nuk ndikuan në efikasitetin e serumit.pastrimi i kreatininës dhe kaliumit gjatë trajtimit fillestar.Nuk u vu re asnjë efekt domethënës në nivelet e NT-proBNP.
Ne zbuluam gjithashtu se koha për përmirësimin e dështimit të zemrës, koha e CRRT dhe qëndrimi në ICU ishin dukshëm më të shkurtra në grupet me ultratinguj dhe eksperimentalë sesa në grupin e kontrollit.Krahasuar me grupin e kontrollit, koha e përdorimit të ventilatorit në grupin me ultratinguj ishte reduktuar ndjeshëm dhe diferenca ishte statistikisht e rëndësishme.Këto rezultate sugjerojnë që grupi i ultrazërit dhe i trajtimit përjetoi përmirësim më të shpejtë të simptomave të HF, kohë më të shkurtër CRRT dhe qëndrim në ICU krahasuar me grupin e kontrollit pa vlerësim të vëllimit të lëngjeve.
Studimi ynë sugjeron që vlerësimi në kohë i vëllimit të lëngjeve ambulatore gjatë CRRT ka një vlerë të madhe klinike në menaxhimin e dehidrimit në pacientët me insuficiencë renale dhe insuficiencë akute të zemrës.
Kur krahasuam përdorimin e vazopresorëve dhe incidencën e ngjarjeve të padëshiruara (p.sh. hipotension, aritmi, delirium), zbuluam se kohëzgjatja e përdorimit të vazopresorëve ishte dukshëm më e shkurtër në SHBA dhe grupet e kontrollit sesa në grupin e trajtimit, dhe incidenca e efekteve anësore Ngjarjet në grupin e SHBA ishin dukshëm më të ulëta (hipotension, aritmi, delirium) është dukshëm më e ulët se në grupet eksperimentale dhe të kontrollit.
Ne kemi shqyrtuar disa arsye për këto rezultate.Së pari, metodat empirike kanë njëfarë vlere në vlerësimin e pacientëve me volum të lartë, si përmirësimi i shpejtë i simptomave të dështimit të zemrës, koha e CRRT dhe qëndrimi në ICU, ndërsa saktësia e tyre është e dyshimtë në pacientët me mungesë vëllimi.kanë një rritje reflekse të rrahjeve të zemrës dhe presionit të gjakut, e cila mund të shfaqet si një gjendje pseudo-hipervolemike në sfondin e CRRT, duke çuar në dehidrim të shpejtë, gjë që rrit shpeshtësinë e hipotensionit dhe kohëzgjatjen e përdorimit të vazopresorit.Së dyti, pacientët në grupin e kontrollit dehidratuan ngadalë dhe në mënyrë të barabartë.Megjithëse përdorimi i vazopresorëve është më i shkurtër, simptomat e dështimit të zemrës zgjidhen ngadalë, koha e CRRT rritet ndjeshëm, qëndrimi në ICU zgjatet dhe incidenca e ngjarjeve të padëshiruara si aritmia dhe deliri është rritur.Së treti, pacientët në të tre grupet qëndruan në ventilator dukshëm më gjatë sesa u përmirësuan simptomat e dështimit të zemrës, ndoshta për shkak të përmirësimit të niveleve të oksigjenit te pacientët pas ventilimit.Përveç kësaj, megjithëse vëllimi i gjakut i pacientit ishte ende i mbingarkuar, simptomat e dështimit të zemrës u përmirësuan ndjeshëm.Nëse ventilatori ndalet, simptomat e dështimit të zemrës mund të kthehen.Prandaj, kohëzgjatja e ventilimit mekanik duhet të rritet për të siguruar që simptomat e dështimit të zemrës të pacientit të mos përsëriten.
Në të kundërt, simptomat e dështimit të zemrës u përmirësuan me shpejtësi në grupin e ultrazërit, me kohë dukshëm më të shkurtër të CRRT, qëndrimin në ICU dhe përdorimin e ventilatorit.Më e rëndësishmja, incidenca e hipotensionit të lidhur me CRRT, kohëzgjatja e përdorimit të vazopresorit dhe efektet anësore u reduktuan ndjeshëm.
Kufizimi kryesor i studimit tonë është se ai ishte një studim i vetëm qendror me një madhësi të vogël kampioni.Prandaj, nevojitet një studim prospektiv shumëqendror me një madhësi të madhe kampioni për të konfirmuar gjetjet tona dhe për t'u ofruar klinicistëve një bazë më të mirë.
Si përfundim, për shkak të përparimit të shpejtë të dështimit të veshkave në kombinim me dështimin akut të zemrës, vlerësimi i vëllimit të gjakut duhet të jetë më intuitiv dhe më i saktë.Monitorimi dinamik me ultratinguj i NSAID-ve dhe NSAID-ve mund të japë rekomandime të sakta për korrigjimin e dehidrimit të CRRT në pacientët me insuficiencë renale të komplikuar nga dështimi akut i zemrës.Mund të lehtësojë shpejt simptomat e dështimit të zemrës, të zvogëlojë incidencën e efekteve anësore dhe koston e trajtimit në njësinë e kujdesit intensiv dhe të përmirësojë cilësinë e jetës së pacientëve.Kështu, monitorimi dinamik tejzanor i LPVC dhe NPVC ka përfitime të mira sociale dhe ekonomike.
Të dhënat e përdorura dhe/ose të analizuara në studimin aktual janë në dispozicion sipas kërkesës nga autorët përkatës.
Banerjee, D., Rosano, G. & Herzog, CA Menaxhimi i pacientit me dështim të zemrës me SKK. Banerjee, D., Rosano, G. & Herzog, CA Menaxhimi i pacientit me dështim të zemrës me SKK.Banerjee D., Rosano G. dhe Herzog KA Menaxhimi i pacientëve me dështim të zemrës dhe SKK.Banerjee D, Rosano G dhe Herzog KA Menaxhimi i pacientëve me dështim të zemrës dhe SKK.klinike.Jam.Partia Socialiste.Renin.16, 1131–1139 (2021).
Ferreira, JP et al.Menaxhimi praktik i dështimit akut të zemrës dhe përkeqësimi i funksionit të veshkave në departamentin e urgjencës.EURO.J. Shfaqen.bar.largohen.J. Euro.Partia Socialiste.Shfaqet.bar.25, 229–236 (2017).
Ai, SH, Sofie, G., Bagshaw Sean, M., Kellum John, A. & Aj, HE Sindromi akut kardiorenal në dështimin akut të zemrës: fokusi në terapinë e zëvendësimit të veshkave. Ai, SH, Sofie, G., Bagshaw Sean, M., Kellum John, A. & Aj, HE Sindromi akut kardiorenal në dështimin akut të zemrës: fokusi në terapinë e zëvendësimit të veshkave. Ai, SH, Sofie, G., Bagshaw Sean, M., Kellum John, A. & Aj, HE Ai, SH, Sofie, G., Bagshaw Sean, M., Kellum John, A. & Aj, HE Sindromi akut kardiorenal në dështimin akut të zemrës: fokusi në terapinë e zëvendësimit të veshkave. Ai, SH, Sofie, G., Bagshaw Sean, M., Kellum John, A. & Aj, HE Ai, SH, Sofie, G., Bagshaw Sean, M., Kellum John, A. & Aj, HE Ai, SH, Sofie, G., Bagshaw Sean, M., Kellum John, A. & Aj, HE Ai, SH, Sofie, G., Bagshaw Sean, M., Kellum John, A. & Aj, HE Sindromi akut kardiorenal në dështimin akut të zemrës: fokusi në terapinë e zëvendësimit të veshkave.EURO.Zemra G. Sëmundje akute kardiovaskulare.Infermieria 9, 802–811 (2020).
Siegwalt, F. et al.Komplikimet klinike të terapisë së përhershme të zëvendësimit të veshkave.kontribuojnë.Renin.194, 109–117 (2018).
Duvris, A. et al.Mekanizmat e paqëndrueshmërisë hemodinamike të shoqëruara me terapinë e zëvendësimit të veshkave: një përmbledhje përshkruese.Mjekësi e kujdesit intensiv.45, 1333–1346 (2019).
Reeves, PB & McCausland, FR Mekanizmat, implikimet klinike dhe trajtimi i hipotensionit intradialitik. Reeves, PB & McCausland, FR Mekanizmat, implikimet klinike dhe trajtimi i hipotensionit intradialitik.Reeves, PB dhe McCausland, FR Mekanizmat, pasojat klinike dhe trajtimi i hipotensionit intradialitik. Reeves, PB & McCausland, FR 机制、临床意义和透析中低血压的治疗。 Reeves, PB & McCausland, FRReeves, PB dhe McCausland, Mekanizmat FR, implikimet klinike dhe menaxhimi i hipotensionit gjatë dializës.klinike.Jam.Partia Socialiste.Renin.13, 1297–1303 (2018).
Vaish, H., Kumar, V., Anand, R., Chhapola, V. & Kanwal, SK. Vaish, H., Kumar, V., Anand, R., Chhapola, V. & Kanwal, SK.Vaish H., Kumar V., Anand R., Chapola V. dhe Kanwal SK. Vaish, H., Kumar, V., Anand, R., Chhapola, V. & Kanwal, SK 超声测量下腔静脉直径与中心静脉压之间的相关 Vaish, H., Kumar, V., Anand, R., Chhapola, V. & Kanwal, SK.Vaish, H., Kumar, V., Anand, R., Chapola, V. dhe Kanwal, SK.Indian J. Pediatër.84, 757–762 (2017).
Zhang, J. & Critchley, LA Ultrasonografia e venave kava inferiore përpara Anestezisë së Përgjithshme mund të parashikojë hipotension pas induksionit. Zhang, J. & Critchley, LA Ultrasonografia e venave kava inferiore përpara Anestezisë së Përgjithshme mund të parashikojë hipotension pas induksionit. Zhang, J. & Critchley, LA Zhang, J. & Critchley, LA Ultrasonografia e venës kava inferiore përpara anestezisë së përgjithshme mund të parashikojë hipotension pas induksionit. Zhang, J. & Critchley, LA, LA Zhang, J. & Critchley, LA Zhang, J. & Critchley, LA. Zhang, J. & Critchley, LA Ultratingulli i venës kava inferiore përpara anestezisë së përgjithshme parashikon hipotensionin pas induktuar.Anesthesiology 124, 580–589 (2016).
Bortolotti P. et al.Ndryshimet respiratore në diametrin e venës kava inferiore parashikojnë reagimin e lëngjeve në pacientët me frymëmarrje spontane me aritmi.instaloni.Kujdesi Intensiv 8, 79 (2018).